BHYT chi trả cả khám ngoại trú trái tuyến, khám dịch vụ theo yêu cầu

Chính phủ vừa ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú cũng như khám chữa bệnh theo yêu cầu theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Những thay đổi này mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia BHYT, đặc biệt với nhóm bệnh nhân ngoại trú trái tuyến và bệnh nhân sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

Mở rộng quyền lợi thanh toán cho khám chữa bệnh ngoại trú

Trước đây, người bệnh đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) hầu như không được BHYT chi trả, ngoại trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến. Điều này khiến bệnh nhân ngoại trú phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

Từ khi Nghị định 188 có hiệu lực, quyền lợi được điều chỉnh theo lộ trình:

Từ 1.1.2025: Khám ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được thanh toán 100% mức hưởng.

Từ 1.7.2026: Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, quỹ BHYT chi trả 50% mức hưởng.

Từ 1.7.2026: Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước 1.1.2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương, quỹ BHYT cũng chi trả 50% mức hưởng.

Quy định này giúp đảm bảo bệnh nhân vẫn được chia sẻ chi phí y tế, thay vì phải tự chi trả toàn bộ như trước đây.

Khám chữa bệnh theo yêu cầu được hưởng BHYT

Một điểm mới quan trọng khác là việc BHYT bắt đầu chi trả một phần chi phí đối với khám, chữa bệnh theo yêu cầu.

Theo đó, người có thẻ BHYT khi chọn dịch vụ khám theo yêu cầu (ví dụ khám giáo sư, phòng dịch vụ…) vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo luật định. Phần chi phí chênh lệch so với dịch vụ tiêu chuẩn do người bệnh tự chi trả cho cơ sở y tế.

Cơ sở khám chữa bệnh phải công khai và thông báo trước những khoản chi phí ngoài phạm vi được BHYT chi trả để người bệnh chủ động lựa chọn.

Trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn do bệnh nhân tự trả, BHYT không tham gia thanh toán. Việc bổ sung chính sách này được đánh giá là xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi, giúp người bệnh có thêm lựa chọn linh hoạt và tối ưu quyền lợi thẻ BHYT.

BSCKII Trần Thái Sơn - Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, một trong những thắc mắc lớn của người dân hiện nay là khi lựa chọn khám theo yêu cầu tại bệnh viện, quyền lợi BHYT có được áp dụng hay không?

Về nguyên tắc, quỹ BHYT sẽ thanh toán cho các chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường...) theo mức giá đã được quy định. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám theo yêu cầu và mức giá BHYT sẽ do người bệnh tự chi trả.

Bác sĩ Sơn đưa ra ví dụ cụ thể: tại Bệnh viện Bạch Mai, giá khám theo quy định BHYT là 50.600 đồng/lượt, trong khi giá khám theo yêu cầu (ví dụ khám với Thạc sĩ, BSCKI) là 300.000 đồng/lượt. Khi đó, người bệnh phải trả phần chênh lệch 249.400 đồng. Với phần 50.600 đồng còn lại, quỹ BHYT sẽ chi trả theo mức hưởng ghi trên thẻ (80%, 95% hoặc 100%), người bệnh chỉ đồng chi trả phần còn lại nếu có.

Đáng chú ý, về thuốc điều trị, không có khái niệm “thuốc theo yêu cầu”. Nếu thuốc nằm trong danh mục được BHYT chi trả, người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi như quy định, bất kể khám BHYT thông thường hay khám theo yêu cầu.

“Người dân hoàn toàn có thể yên tâm rằng khi chọn khám theo yêu cầu, quyền lợi BHYT vẫn được đảm bảo trong phạm vi quy định. Điểm khác biệt chỉ nằm ở phần chi phí chênh lệch mà bệnh nhân tự chi trả thêm để được phục vụ theo mong muốn”, bác sĩ Sơn khẳng định.

Ngoài việc mở rộng phạm vi chi trả, Nghị định 188 cũng quy định trách nhiệm của cơ sở y tế trong việc kiểm tra mức hưởng của người tham gia BHYT trước khi ra viện, bảo đảm việc thanh toán được thực hiện đầy đủ, kịp thời.